Diabetes insipidus: AVP-Mangel, starker Durst und Desmopressin

Roman Welzk | Gründer mein-physio.info

vor 1 Tag

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Starker Durst, grosse Mengen hellen Urins und nächtliche Toilettengänge können auf Diabetes insipidus hinweisen. Dieser evidenzbasierte Leitfaden erklärt AVP-Mangel, Copeptin, Desmopressin, Natriumrisiken und sichere Alltagsaktivität.

Inhaltsverzeichnis – 24 Kapitel anzeigen

1. Diabetes insipidus: Was bedeutet AVP-Mangel?

2. Hypothalamus, Hypophyse und Niere: Der Regelkreis

3. AVP-Defizienz, AVP-Resistenz und primäre Polydipsie

4. Häufige Ursachen eines zentralen Diabetes insipidus

5. Symptome: Viel Urin, starker Durst und Schlafprobleme

6. Was ist eine hypotone Polyurie?

7. Erste Diagnostik: Natrium, Glukose und Osmolalität

8. Copeptin: Ein moderner Marker der Vasopressinfreisetzung

9. Wasserentzugstest: Warum er nicht zu Hause durchgeführt wird

10. Differentialdiagnosen: Diabetes mellitus und Nierenerkrankungen

11. Desmopressin: Wirkung und ärztliche Einstellung

12. Hyponatriämie und Hypernatriämie verstehen

13. Krankenhaus, Operation und Krankheitstage

14. Ernährung und Flüssigkeitsmanagement im Alltag

15. Physiotherapie und körperliche Aktivität

16. Übung 1: Dosiertes Gehen bei stabiler Einstellung

17. Übung 2: Aufstehen vom Stuhl mit sicherem Halt

18. Übung 3: Wadenpumpe und Fussbeweglichkeit

19. Besondere Situationen bei Kindern und älteren Menschen

20. Prognose und langfristige Kontrollen

21. Warnzeichen: Wann sofort Hilfe nötig ist

22. Häufige Fragen zu Diabetes insipidus

23. Verwandte Fachartikel auf Mein Physio

24. Wissenschaftliche Quellen und weiterführende Informationen

Diabetes insipidus: Was bedeutet AVP-Mangel?

Diabetes insipidus bezeichnet eine Störung der Wasserregulation, bei der grosse Mengen stark verdünnten Urins ausgeschieden werden. Der zentrale Diabetes insipidus wird zunehmend als Arginin-Vasopressin-Mangel oder AVP-Defizienz bezeichnet. Das Hormon Vasopressin wird im Hypothalamus gebildet und über den Hypophysenhinterlappen freigesetzt. Fehlt es, kann die Niere Wasser nicht ausreichend zurückhalten. Betroffene haben häufig intensiven Durst, trinken viel und müssen auch nachts wiederholt Wasser lassen. Die Erkrankung hat mit einem erhöhten Blutzucker bei Diabetes mellitus zunächst nichts zu tun. Ein wichtiger Grundsatz ist, dass vermehrter Durst und Wasserlassen zuerst fachgerecht untersucht werden müssen: Nicht jeder häufige Toilettengang bedeutet AVP-Mangel. Die richtige Unterscheidung schützt vor falscher Behandlung und gefährlichen Veränderungen des Natriumspiegels.

Hypothalamus, Hypophyse und Niere: Der Regelkreis

Im Hypothalamus befinden sich Nervenzellen, die Arginin-Vasopressin herstellen. Das Hormon wird entlang der Nervenfortsätze zum Hypophysenhinterlappen transportiert und bei Bedarf in die Blutbahn abgegeben. Eine steigende Konzentration gelöster Teilchen im Blut aktiviert normalerweise die Hormonfreisetzung und das Durstgefühl. In der Niere bindet Vasopressin an V2-Rezeptoren der Sammelrohrzellen. Dadurch werden Aquaporin-2-Wasserkanäle vermehrt in die Zellmembran eingebaut. Wasser kann dann aus dem Harn zurückgewonnen werden. Ohne diesen Mechanismus bleibt der Urin verdünnt, selbst wenn der Körper Wasser benötigt. Eine Schädigung des Hypothalamus oder Hypophysenhinterlappens kann daher erhebliche Flüssigkeitsverluste verursachen. Die Kenntnis dieses Regelkreises erklärt auch die Wirkung von Desmopressin, das das fehlende Hormonsignal ersetzt.

AVP-Defizienz, AVP-Resistenz und primäre Polydipsie

Bei zentralem Diabetes insipidus fehlt das Hormonsignal teilweise oder vollständig. Beim früher sogenannten nephrogenen Diabetes insipidus ist Vasopressin vorhanden, aber die Niere reagiert unzureichend; heute wird dafür auch AVP-Resistenz verwendet. Eine dritte wichtige Ursache ist die primäre Polydipsie: Menschen trinken sehr grosse Mengen, wodurch die körpereigene Vasopressinfreisetzung unterdrückt wird. Die drei Zustände können ähnlich aussehen, benötigen aber unterschiedliche Therapien. Besonders gefährlich wäre eine unkritische Gabe von Desmopressin bei primärer Polydipsie, weil dann Wasser zurückgehalten wird und eine schwere Hyponatriämie entstehen kann. Ein einfacher Blick auf die Trinkmenge reicht nicht für die Abgrenzung. Fachpersonen berücksichtigen Serum- und Urinosmolalität, Natrium, Medikamente und gegebenenfalls spezielle Hormontests.

Häufige Ursachen eines zentralen Diabetes insipidus

Ein AVP-Mangel kann nach Operationen an der Hypophyse, bei bestimmten Tumoren, nach Schädel-Hirn-Verletzungen oder durch entzündliche Erkrankungen auftreten. In einigen Fällen lässt sich zunächst keine eindeutige Ursache finden. Bei Kindern können seltene genetische Formen eine Rolle spielen. Auch infiltrative Erkrankungen und Veränderungen des Hypothalamus müssen bei passendem Befund erwogen werden. Ein zeitlicher Zusammenhang zwischen einer Hypophysenoperation und plötzlich einsetzender massiver Polyurie ist besonders aussagekräftig. Dennoch muss die behandelnde Klinik den Wasserhaushalt genau überwachen, da nach Operationen auch wechselnde Phasen der Vasopressinfreisetzung vorkommen können. Bei ungeklärtem Beginn kann eine gezielte Bildgebung der Hypophysenregion sinnvoll sein. Eine rein physiotherapeutische Erklärung für plötzlich extreme Trinkmengen wäre medizinisch nicht angemessen.

Symptome: Viel Urin, starker Durst und Schlafprobleme

Typisch sind eine ausgeprägte Polyurie mit grossen Mengen sehr hellen Urins und eine Polydipsie mit starkem Durst. Die Betroffenen stehen nachts mehrfach auf und erleben dadurch Müdigkeit, Konzentrationsprobleme und eingeschränkte Belastbarkeit. Solange der Durstmechanismus funktioniert und ausreichend Wasser verfügbar ist, kann das Blutnatrium noch normal bleiben. Das bedeutet aber nicht, dass die Erkrankung harmlos ist. Wenn Wasser nicht verfügbar ist, eine Bewusstseinsstörung eintritt oder Erbrechen die Flüssigkeitsaufnahme verhindert, kann sich rasch eine gefährliche Hypernatriämie entwickeln. Bei älteren Menschen, kleinen Kindern und Personen mit neurologischen Einschränkungen ist die Abhängigkeit von Betreuungspersonen besonders relevant. Ein Tagebuch über Trinkmengen, Urinmengen und nächtliche Toilettengänge kann die ärztliche Abklärung unterstützen.

Was ist eine hypotone Polyurie?

Der Begriff Polyurie bedeutet eine ungewöhnlich hohe Urinmenge über den Tag. Von einer hypotonen Polyurie spricht man, wenn der Urin dabei stark verdünnt ist. In spezialisierten Untersuchungen werden 24-Stunden-Urinvolumen und Urinosmolalität gemessen. Vor einer aufwendigen Hormondiagnostik muss ausgeschlossen werden, dass ein hoher Blutzucker, bestimmte Medikamente, eine veränderte Nierenfunktion oder eine erhöhte Ausscheidung gelöster Stoffe die Beschwerden verursachen. Häufiges Wasserlassen in kleinen Portionen kann dagegen durch Blasenprobleme, Harnwegsinfektionen oder Prostataerkrankungen entstehen. Es ist also nicht dasselbe wie eine grosse tägliche Urinmenge. Wer nur häufigen Harndrang ohne tatsächlich vermehrtes Volumen verspürt, benötigt zunächst eine andere diagnostische Betrachtung. Die sorgfältige Unterscheidung verhindert unnötige Hormonbehandlungen.

Erste Diagnostik: Natrium, Glukose und Osmolalität

Die Ärztin oder der Arzt fragt nach Dauer, Trinkmenge, Urinvolumen, Operationen, Medikamenten und Begleiterkrankungen. Im Labor sind unter anderem Serum-Natrium, Glukose, Nierenfunktion, Kalzium und Kalium sowie die Osmolalität von Blut und Urin wichtig. Bei stark verdünntem Urin trotz erhöhter Blutkonzentration entsteht der Verdacht auf eine gestörte antidiuretische Wirkung. Normales Natrium schliesst AVP-Mangel allerdings nicht aus, wenn die Person ihren Wasserverlust durch Trinken ausgleichen kann. Eine strukturierte Untersuchung berücksichtigt auch Durstempfinden und Fähigkeit zur selbstständigen Flüssigkeitsaufnahme. Ein isolierter Urintest ohne klinischen Zusammenhang genügt nicht. Bei deutlicher Dehydratation oder Bewusstseinsveränderung muss die akute Stabilisierung Vorrang vor einer elektiven Spezialdiagnostik haben.

Copeptin: Ein moderner Marker der Vasopressinfreisetzung

Copeptin ist ein stabiler Bestandteil des Vorläuferproteins von Vasopressin und lässt sich im Blut besser messen als das Hormon selbst. Bei geeigneter klinischer Fragestellung kann eine stimulierte Copeptinmessung helfen, AVP-Mangel von primärer Polydipsie zu unterscheiden. In der internationalen CARGOx-Studie von 2023 war die hypertonische Kochsalzstimulation diagnostisch genauer als die Argininstimulation. Die Untersuchung mit hypertonischer Kochsalzlösung erfordert allerdings eine engmaschige Kontrolle des Natriums und gehört in ein spezialisiertes Zentrum. Nicht jede Praxis verfügt über solche Tests, und nicht jede Person ist dafür geeignet. Grenzwerte müssen nach Testverfahren und klinischer Situation interpretiert werden. Ein einzelner zufällig gemessener Wert ersetzt nicht die gesamte endokrinologische Beurteilung.

Wasserentzugstest: Warum er nicht zu Hause durchgeführt wird

Beim klassischen Wasserentzugstest wird unter kontrollierten Bedingungen untersucht, wie der Körper auf eine zeitweise Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr reagiert. Der Test kann gefährlich werden, wenn ein schwerer AVP-Mangel vorliegt, weil dann trotz Wasserentzug weiterhin grosse Mengen Urin ausgeschieden werden. Es drohen Dehydratation und Hypernatriämie. Deshalb darf ein solcher Versuch niemals eigenständig zu Hause durchgeführt werden. Neuere Copeptinverfahren bieten in geeigneten Zentren oft eine bessere diagnostische Einordnung. Ob überhaupt ein Provokationstest erforderlich ist, entscheidet die Endokrinologie anhand der Voruntersuchungen. Eine spontane Trinkpause, um sich selbst zu testen, ist ausdrücklich keine sichere Diagnostik. Besonders Kinder und Menschen mit eingeschränktem Durstempfinden benötigen ein sorgfältig überwachtes Vorgehen.

Differentialdiagnosen: Diabetes mellitus und Nierenerkrankungen

Starker Durst und häufiges Wasserlassen kommen auch bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus vor. Dort führt die Ausscheidung von Glukose zu einer osmotischen Diurese. Weitere Ursachen sind Diuretika, eine eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit der Nieren, erhöhte Kalziumwerte, niedrige Kaliumwerte und eine primäre Polydipsie. Nächtlicher Harndrang kann zusätzlich mit Schlafapnoe, Herzinsuffizienz oder urologischen Problemen zusammenhängen. Die Untersuchung muss deshalb zuerst klären, ob tatsächlich grosse Mengen verdünnten Urins vorliegen. Auch bei psychischen Erkrankungen oder bestimmten Medikamenten kann eine übermässige Flüssigkeitsaufnahme auftreten. Eine falsche Zuordnung wäre besonders riskant, wenn daraufhin Desmopressin verordnet würde. Die Diagnose sollte durch erfahrene endokrinologische Fachpersonen bestätigt werden.

Desmopressin: Wirkung und ärztliche Einstellung

Desmopressin ist ein synthetisches Vasopressin-Analogon und ersetzt bei AVP-Defizienz die fehlende antidiuretische Wirkung. Es kann je nach Situation als Tablette, Schmelztablette, Nasenpräparat oder im Krankenhaus als Injektion verabreicht werden. Die geeignete Dosis und das Intervall sind individuell unterschiedlich. Entscheidend ist nicht eine möglichst starke Wasserretention, sondern eine sichere Balance aus Trinkmenge, Urinmenge und Natriumkonzentration. Zu viel Desmopressin bei gleichzeitig hoher Wasseraufnahme kann eine gefährliche Hyponatriämie auslösen. Deshalb werden Dosierungsänderungen, besondere Krankheitstage und die Kontrolle von Elektrolyten ärztlich festgelegt. Das Präparat darf bei einer bekannten AVP-Defizienz insbesondere während eines Krankenhausaufenthalts nicht versehentlich ausgelassen werden, ohne dass ein sicherer Ersatzplan besteht.

Hyponatriämie und Hypernatriämie verstehen

Hypernatriämie bedeutet eine erhöhte Natriumkonzentration im Blut und kann bei unzureichender Flüssigkeitszufuhr unter fortgesetzter Wasserdiurese entstehen. Beschwerden reichen von starkem Durst und Schwäche bis zu Verwirrtheit und neurologischen Komplikationen. Hyponatriämie ist dagegen eine zu niedrige Natriumkonzentration und kann unter Desmopressin auftreten, wenn mehr Wasser aufgenommen wird, als ausgeschieden werden kann. Kopfschmerzen, Übelkeit, Benommenheit und im schweren Fall Krampfanfälle sind mögliche Zeichen. Beide Störungen benötigen eine medizinisch gesteuerte Korrektur; zu rasche Veränderungen können ebenfalls gefährlich sein. Es gibt deshalb keine allgemeingültige Empfehlung, möglichst viel oder möglichst wenig zu trinken. Der individuelle Behandlungsplan richtet sich nach der konkreten Diagnose, der Durstregulation und den Laborwerten.

Krankenhaus, Operation und Krankheitstage

Ein besonderer Risikobereich ist der stationäre Aufenthalt, wenn Betroffene nicht selbst trinken können oder Desmopressin nicht rechtzeitig erhalten. Die Society for Endocrinology betont, dass bekannte AVP-Defizienz beim Eintritt erfasst und die Therapie ausdrücklich geplant werden muss. Bei schweren Infekten, Erbrechen, Bewusstseinsstörungen oder fehlendem Zugang zu Wasser kann sich die Situation rasch verschlechtern. Während intravenöser Flüssigkeitstherapie sind regelmässige Natriumkontrollen erforderlich. Ein persönlicher Notfallausweis oder eine schriftliche Medikamentenliste erleichtert die Kommunikation. Wer eine geplante Operation hat, sollte das Anästhesie- und Stationsteam frühzeitig über die Erkrankung informieren. Ein standardisiertes Schema aus dem Internet ersetzt keine individuell festgelegte ärztliche Anordnung für solche Situationen.

Ernährung und Flüssigkeitsmanagement im Alltag

Bei bestätigtem AVP-Mangel ist der Zugang zu Wasser essenziell. Gleichzeitig darf unter Desmopressin nicht unkontrolliert übermässig getrunken werden. Deshalb sollten Trinkmengen, Medikamentenwirkung und besondere Belastungen mit der Endokrinologie abgestimmt werden. Eine normale, ausgewogene Ernährung unterstützt die allgemeine Gesundheit, heilt aber den Hormonmangel nicht. Extreme Salzrestriktion oder eigenständige Entwässerungskuren sind keine sichere Therapie. Bei Hitze, Reisen und körperlicher Belastung verändert sich der Wasserbedarf; entscheidend bleibt der individuelle Plan. Menschen mit eingeschränktem Durstempfinden benötigen häufig eine besonders genaue Anleitung. Sinnvoll ist auch, Medikamente und einen medizinischen Hinweis auf die Erkrankung bei längeren Reisen griffbereit zu halten. Bei anhaltendem Erbrechen sollte früh medizinischer Rat eingeholt werden.

Physiotherapie und körperliche Aktivität

Diabetes insipidus ist keine Erkrankung, die durch spezielle Kräftigungsübungen geheilt werden kann. Bewegung kann jedoch bei stabil eingestelltem Wasserhaushalt die allgemeine Fitness, das Gleichgewicht und die Belastbarkeit unterstützen. Vor Trainingsbeginn sollten ausgeprägter Durst, Kreislaufprobleme und mögliche Elektrolytstörungen berücksichtigt werden. Besonders nach Operationen oder längeren Krankenhausaufenthalten kann ein angepasstes Aufbauprogramm sinnvoll sein. Die Belastung wird so gewählt, dass du dich unterhalten kannst und keine Schwindel- oder Schwächesymptome entwickelst. Die Physiotherapie sollte über die Diagnose und gegebenenfalls über ärztliche Flüssigkeitsvorgaben informiert sein. Bei instabilen Natriumwerten, schwerer Dehydratation oder akuter Erkrankung ist ein Trainingsprogramm nicht vorrangig. Dann steht die medizinische Stabilisierung im Mittelpunkt.

Übung 1: Dosiertes Gehen bei stabiler Einstellung

Beginne bei ärztlich stabil eingestellter Erkrankung mit einem kurzen Spaziergang auf ebener Strecke. Wähle ein Tempo, bei dem du noch problemlos sprechen kannst. Fünf bis zehn Minuten können für Menschen nach längerer Inaktivität ein sinnvoller Anfang sein. Steigere Dauer und Tempo nur schrittweise und orientiere dich an deiner tatsächlichen Belastbarkeit. Nimm bei Bedarf Wasser gemäss deinem persönlichen Behandlungsplan mit, ohne dich zu übermässigem Trinken zu zwingen. Bei Schwindel, starker Schwäche oder ungewöhnlicher Benommenheit wird die Aktivität abgebrochen. Ein Spaziergang ist keine Methode zur Korrektur eines Natriumwerts. Bei einer bekannten instabilen Wasserbilanz sollte zuerst das Behandlungsteam entscheiden, wann körperliche Belastung wieder geeignet ist.

Übung 2: Aufstehen vom Stuhl mit sicherem Halt

Setze dich auf einen stabilen Stuhl und stelle beide Füsse fest auf den Boden. Beuge den Oberkörper leicht nach vorne und stehe langsam auf, gegebenenfalls mit Hilfe der Armlehnen. Bleibe einen Moment stehen, um den Kreislauf zu beurteilen, und setze dich kontrolliert wieder hin. Drei bis sechs Wiederholungen genügen zunächst. Die Übung fördert Beinmuskelkraft und Alltagssicherheit nach körperlicher Inaktivität. Sie ist nur bei stabilem Kreislauf und ohne akute Dehydratationszeichen geeignet. Wenn dir beim Aufstehen schwarz vor Augen wird, setze dich sofort wieder hin und kläre die Ursache ab. Eine solche Kreislaufreaktion darf nicht automatisch als Trainingsmangel interpretiert werden. Bei Sturzgefahr ist fachliche Sicherung erforderlich.

Übung 3: Wadenpumpe und Fussbeweglichkeit

Setze dich aufrecht hin, stelle die Füsse nebeneinander und hebe abwechselnd die Fersen und Fussspitzen an. Bewege die Sprunggelenke langsam und ohne Schmerzen. Die Übung erhält die Beweglichkeit und aktiviert die Wadenmuskulatur bei längerem Sitzen, etwa nach einer Operation. Beginne mit wenigen kontrollierten Wiederholungen und unterbrich bei Unwohlsein. Eine Wadenpumpe verhindert nicht zuverlässig eine Thrombose und ersetzt keine ärztlich verordnete Prophylaxe. Sie reguliert auch weder Vasopressin noch die Natriumkonzentration. Ihr Nutzen liegt in der allgemeinen Mobilisation. Bei einseitiger schmerzhafter Beinschwellung, plötzlicher Atemnot oder Brustschmerzen darf nicht weitertrainiert werden; dann ist eine dringende medizinische Beurteilung erforderlich.

Besondere Situationen bei Kindern und älteren Menschen

Kinder können Durst und Unwohlsein nicht immer zuverlässig beschreiben. Auffällig können ungewöhnlich häufig nasse Windeln, Trinkprobleme, Gedeihstörungen oder wiederholte Dehydratation sein. Bei älteren Menschen können eingeschränkte Mobilität, kognitive Probleme und fehlender Zugang zu Getränken das Risiko erhöhen. Auch Personen mit Hypothalamusschädigung und vermindertem Durstempfinden brauchen eine engmaschige, individuell geplante Betreuung. Eine pauschale Empfehlung zur Flüssigkeitsmenge ist hier ungeeignet. Angehörige und Pflegepersonen sollten die vereinbarte Desmopressintherapie, Warnzeichen und die zuständige medizinische Kontaktstelle kennen. Wiederholte nächtliche Toilettengänge erhöhen ausserdem das Sturzrisiko. Eine gute Beleuchtung und ein sicherer Weg zur Toilette sind praktische Massnahmen, die medizinische Behandlung ergänzen.

Video: Allgemeines Mein-Physio-Kanalvideo, kein spezifischer Beitrag zum AVP-Mangel.

Prognose und langfristige Kontrollen

Bei richtig erkannter AVP-Defizienz können viele Betroffene mit individuell angepasstem Desmopressin einen weitgehend normalen Alltag führen. Ob die Erkrankung vorübergehend oder dauerhaft ist, hängt von der Ursache ab. Nach bestimmten Hypophysenoperationen kann sich die Hormonfunktion verändern, während andere Schädigungen dauerhaft bestehen bleiben. Langfristig sind die Kontrolle von Beschwerden, Natriumwerten und der Medikamentenwirkung wichtig. Neue Kopfschmerzen, Sehstörungen oder andere Hinweise auf eine Hypophysenerkrankung können eine erneute Ursachenabklärung erfordern. Der persönliche Therapieplan sollte bei Veränderungen des Gesundheitszustands überprüft werden. Nicht sinnvoll ist es, die Dosis allein anhand der gefühlten Trinkmenge zu erhöhen. Ein strukturierter Austausch mit der Endokrinologie verhindert viele vermeidbare Komplikationen.

Warnzeichen: Wann sofort Hilfe nötig ist

Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle, schwere Verwirrtheit, ausgeprägte Dehydratation oder wiederholtes Erbrechen mit fehlender Flüssigkeitsaufnahme sind medizinische Notfälle. In der Schweiz ist bei akuter Bedrohung die Nummer 144 erreichbar. Auch neue starke Kopfschmerzen, auffällige Sehstörungen und rasch zunehmende Schwäche müssen ärztlich abgeklärt werden. Wer Desmopressin erhält und gleichzeitig ungewöhnliche Benommenheit, Übelkeit oder zunehmende Kopfschmerzen entwickelt, sollte an eine mögliche Hyponatriämie denken und rasch medizinischen Rat suchen. Eine eigenständige Korrektur durch grosse Wassermengen, Salztabletten oder abruptes Absetzen von Medikamenten ist gefährlich. Das gilt besonders nach einer Hypophysenoperation und bei Personen, die ihren Durst nicht zuverlässig wahrnehmen können.

Häufige Fragen zu Diabetes insipidus

Ist Diabetes insipidus dasselbe wie Diabetes mellitus? Nein, bei AVP-Defizienz steht eine Störung der Wasserregulation im Vordergrund, nicht ein erhöhter Blutzucker. Warum muss ich nachts so oft zur Toilette? Der Urin bleibt ohne ausreichende antidiuretische Wirkung stark verdünnt. Kann ein Bluttest die Diagnose sicher beweisen? Die Beurteilung kombiniert klinische Angaben, Urin- und Blutwerte und gegebenenfalls spezialisierte Tests. Darf ich selbst einen Wasserentzugstest machen? Nein, das ist gefährlich. Hilft Desmopressin jeder Person mit starkem Durst? Nein, bei primärer Polydipsie kann es schwere Komplikationen verursachen. Kann ich Sport treiben? Bei stabiler Einstellung häufig ja, mit angepasster Belastung. Muss ich die Medikamente bei Krankheit ändern? Nur nach einem individuell vereinbarten ärztlichen Plan.