Flexor-hallucis-longus-Tendinopathie: Schmerzen hinter dem Innenknöchel erkennen und behandeln
Aktualisiert: 20. Okt.
Schmerzen tief hinter dem Innenknöchel, ein Reiben beim Bewegen der Grosszehe oder Beschwerden beim Abdrücken über den Vorfuss können auf eine Reizung der Sehne des Musculus flexor hallucis longus hinweisen. Diese lange Grosszehenbeugersehne ist besonders bei Tänzerinnen und Tänzern unter hoher Belastung. Deshalb wird die Erkrankung auch als Tänzer-Tendinitis bezeichnet.
Allerdings ist nicht jedes Ziehen hinter dem Innenknöchel eine Flexor-hallucis-longus-Tendinopathie. In dieser Region verlaufen mehrere Sehnen, Nerven und Gefässe. Auch ein hinteres Sprunggelenksimpingement kann ähnliche Beschwerden erzeugen oder gleichzeitig bestehen. Die korrekte Einordnung entscheidet darüber, ob Kräftigung, Entlastung oder weiterführende Diagnostik notwendig ist.
Bei Schmerzen hinten am Sprunggelenk in starker Fussstreckung kann neben einer FHL-Sehnenreizung ein Os-trigonum-Syndrom beteiligt sein; beide Ursachen benötigen eine gezielte Abklärung.
Wo verläuft die Flexor-hallucis-longus-Sehne?
Der lange Grosszehenbeuger entspringt an der Rückseite des Wadenbeins. Seine Sehne zieht hinter dem Sprunggelenk durch einen knöchernen Führungsbereich, verläuft weiter auf der Fussinnenseite und erreicht schliesslich die Grosszehe.
Der Muskel beugt vor allem die Endgelenke der Grosszehe. Darüber hinaus unterstützt er den Fuss beim Abdrücken und bei anspruchsvollen Bewegungen im Zehenstand. Gerade beim Spitzentanz, wiederholten Wadenheben und bei kräftigem Abrollen kann die Sehne erheblichen mechanischen Anforderungen ausgesetzt sein.
Was bedeutet Tendinopathie?
Eine Tendinopathie ist ein klinischer Begriff für belastungsbezogene Sehnenbeschwerden. Sie beschreibt nicht automatisch eine akute Entzündung. Bei manchen Menschen spielt eine begleitende Reizung der Sehnenscheide, eine Tenosynovitis, eine wichtige Rolle.
Wichtig ist: Veränderungen im Ultraschall sind nur gemeinsam mit Symptomen und Funktion aussagekräftig. Eine verdickte Sehne muss nicht immer schmerzhaft sein.
Typische Symptome
Häufig bestehen Schmerzen hinter oder etwas unterhalb des Innenknöchels, manchmal mit Ausstrahlung in das Fussgewölbe oder bis zur Grosszehe. Bewegungen im Zehenstand und kräftiges Beugen der Grosszehe können die Beschwerden verstärken.
Bei manchen Betroffenen fühlt sich die Sehne an, als würde sie beim Bewegen reiben oder kurz hängen bleiben. Eine schmerzhafte Einschränkung beim Anheben und Absenken der Ferse ist möglich.
Was ist der Unterschied zur Tibialis-posterior-Sehne?
Die Tibialis-posterior-Sehne verläuft ebenfalls hinter dem Innenknöchel und stützt das Fussgewölbe. Sie hat aber eine andere anatomische Aufgabe und setzt an anderen Strukturen an.
Die Unterscheidung ist durch Untersuchung möglich: Entscheidend sind Schmerzverteilung, provozierende Bewegungen, Fussstellung und gegebenenfalls Bildgebung. Ein blosses Foto der Fussinnenseite reicht nicht aus.
Warum betrifft die Erkrankung häufig Tänzer?
Beim Spitzentanz wird das Sprunggelenk wiederholt in maximale Plantarflexion gebracht. Gleichzeitig muss die Grosszehe hohe Kräfte kontrollieren. Dadurch kann die Sehne in ihrem engen Verlauf zusätzlich beansprucht werden.
Die wissenschaftliche Literatur zeigt einen deutlichen Schwerpunkt auf der Tanzmedizin. Diese Beobachtungen sind für andere Sportarten nicht automatisch vollständig übertragbar. Auch Läuferinnen oder Menschen mit häufigem kräftigem Vorfussabdruck können Beschwerden entwickeln.
Hinteres Sprunggelenksimpingement als Differenzialdiagnose
Bei einem posterioren Impingement entstehen Schmerzen tief hinten am Sprunggelenk, besonders bei starker Streckung des Fusses nach unten. Ursache können Weichteile oder knöcherne Varianten wie ein Os trigonum sein.
Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2018 behandelt das hintere Sprunggelenksimpingement und die Flexor-hallucis-longus-Tendinopathie ausdrücklich als verwandte, aber unterscheidbare Krankheitsbilder. Beide können isoliert oder gemeinsam vorkommen.
Wann solltest du ärztlichen Rat suchen?
Bei deutlicher neuer Schwellung, einem Unfall mit plötzlich starkem Schmerz, fehlender Belastbarkeit oder einem wahrgenommenen Sehnenriss ist eine zeitnahe Untersuchung wichtig. Rötung und Fieber, eine heisse Gelenkregion oder zunehmende Taubheit sind ebenfalls Warnzeichen.
Anhaltende Beschwerden, obwohl du die Belastung bereits reduziert hast, sollten abgeklärt werden. Nicht jeder Innenknöchelschmerz lässt sich durch Eigenübungen erklären.
Wie wird die Diagnose gestellt?
Die Untersuchung berücksichtigt genaue Schmerzlokalisation, Kraft und Beweglichkeit der Grosszehe sowie die Reaktion bei Zehenstand und Sprunggelenksbewegung. Auch mögliche Nervenprobleme und andere Sehnen werden überprüft.
Ultraschall kann Sehnenstruktur, Sehnenscheide und dynamische Bewegungen darstellen. Ein MRT ist sinnvoll, wenn der Verdacht auf zusätzliche Verletzungen, Knochenbeteiligung oder ein posteriores Impingement besteht. Die Auswahl der Untersuchung richtet sich nach dem klinischen Verdacht.
Kann es stattdessen ein Tarsaltunnelsyndrom sein?
Ja. Beim Tarsaltunnelsyndrom steht eher die Reizung des Schienbeinnervs oder seiner Äste im Vordergrund, oft mit brennenden Schmerzen, Kribbeln oder Taubheitsgefühl an der Fusssohle. Diese neurologischen Zeichen müssen ausdrücklich erfragt werden.
Welche Behandlung wird empfohlen?
Bei stabilen belastungsbezogenen Beschwerden beginnt die Therapie meist konservativ. Dazu gehören die Anpassung schmerzhafter Aktivitäten, eine dosierte Wiederaufnahme der Belastung und je nach Befund physiotherapeutische Massnahmen.
Die direkte Studienlage zur optimalen konservativen Behandlung der FHL-Tendinopathie ist dünn. Eine systematische Übersicht zur Behandlung bei Tänzerinnen und Tänzern fand nur wenige konservative Studien. Deshalb lässt sich kein einziges Übungsprotokoll wissenschaftlich als garantiert überlegen bezeichnen.
Belastung reduzieren, aber nicht unnötig immobilisieren
In der schmerzhaften Phase ist es häufig sinnvoll, extreme Spitzfusspositionen oder wiederholtes kräftiges Abdrücken vorübergehend zu begrenzen. Gleichzeitig kann normales, gut verträgliches Gehen oftmals erhalten bleiben.
Eine vollständige Ruhigstellung kann bei schweren oder andersartigen Verletzungen erforderlich sein, sollte aber nicht automatisch für jede Tendinopathie übernommen werden.
Sind Einlagen oder andere Schuhe hilfreich?
Schuh- und Einlagenanpassungen können je nach Fussform und Schmerzmechanismus die Belastung verändern. Ob sie sinnvoll sind, entscheidet sich anhand der individuellen Untersuchung. Keine Einlage ersetzt automatisch einen progressiven Belastungsaufbau.
Injektionen oder Operationen
Bei hartnäckigen Beschwerden können ärztlich gesteuerte Injektionen oder operative Eingriffe erwogen werden, insbesondere bei mechanischem Engpass der Sehne. Solche Massnahmen haben Risiken und gehören nicht zur routinemässigen Erstbehandlung einer unkomplizierten Belastungsreizung.
Sechs Übungsbausteine für die Rehabilitation
Die Übungen eignen sich ausschliesslich für medizinisch abgeklärte stabile Beschwerden, wenn keine Sehnenruptur oder andere behandlungsbedürftige Verletzung vorliegt. Beginne mit geringer Belastung und passe sie anhand der Beschwerden an.
Übung 1: Grosszehe aktiv beugen und strecken
Setze dich auf einen Stuhl und bewege die Grosszehe langsam nach unten und oben. Arbeite nur im angenehmen Bereich. Acht bis zwölf Wiederholungen genügen zunächst.
Übung 2: Leichte isometrische Grosszehenbeugung
Lege einen Finger unter die Grosszehe und drücke sie mit geringer Kraft dagegen, ohne dass eine grosse Bewegung entsteht. Halte vier bis sechs Sekunden. Beginne mit fünf Wiederholungen.
Übung 3: Sprunggelenk kontrolliert bewegen
Bewege den Fuss im Sitzen langsam auf und ab. Vermeide zunächst extreme Spitzfussstellungen, wenn dadurch die Sehne reibt oder schmerzt. Ziel ist schmerzangepasste Beweglichkeit.
Übung 4: Fussgewölbe aktivieren
Stelle den Fuss flach auf und versuche, das Längsgewölbe leicht zu stabilisieren, ohne die Zehen stark zu krallen. Halte einige Sekunden und löse. Eine gute Fussfunktion ist hilfreich, die Übung heilt aber nicht direkt eine entzündete Sehnenscheide.
Übung 5: Beidbeiniges Wadenheben
Wenn Gehen und leichter Zehenstand gut vertragen werden, kannst du die Fersen an einer Stütze langsam anheben und absenken. Beginne mit sechs bis acht Wiederholungen. Eine starke Schmerzprovokation ist kein notwendiger Trainingsreiz.
Übung 6: Sportartspezifische Belastung langsam steigern
Beginne mit niedrigen Wiederholungszahlen und kleinen Bewegungsumfängen. Erst später folgen schnellere Richtungswechsel, wiederholte Sprünge oder Spitzentanz. Entscheidend sind Belastungsverträglichkeit, Kraft und ein stabiler Verlauf.
Welche Fehler können den Verlauf verlängern?
Ein häufiger Fehler ist, sofort wieder in maximale Spitzfusspositionen zu gehen, sobald normales Gehen weniger schmerzt. Zwischen leichter Alltagsbelastung und Ballettspitzenbelastung besteht ein grosser Unterschied.
Auch das aggressive Massieren direkt hinter dem Innenknöchel kann bei empfindlicher Sehnenscheide unangenehm sein. Eine anhaltend schmerzende Sehne sollte nicht über Monate mit denselben Techniken behandelt werden, ohne die Diagnose zu überprüfen.
Bei Beschwerden vorn am Fussballen kommen andere Ursachen in Betracht, etwa eine Plantarplattenverletzung oder ein Hallux rigidus.
Video: Der Ansatz von Mein Physio
Das Video stellt die Arbeit hinter Mein Physio vor und ist keine spezielle Behandlungsanleitung zur Flexor-hallucis-longus-Sehne.
FAQ
Wo genau sitzt der Schmerz bei einer FHL-Tendinopathie?
Oft hinter dem Innenknöchel, manchmal tiefer in der hinteren Sprunggelenksregion oder entlang des Verlaufs zur Grosszehe. Andere Erkrankungen können ein ähnliches Muster erzeugen.
Ist die Erkrankung nur bei Tänzern möglich?
Nein. Sie ist im Tanzsport besonders bekannt, kann aber auch bei anderen Belastungen vorkommen.
Muss ich mit Sport vollständig pausieren?
Nicht automatisch. Häufig können Belastungen angepasst und weniger provokative Aktivitäten fortgesetzt werden. Bei struktureller Verletzung gelten strengere Vorgaben.
Brauche ich ein MRT?
Nicht unbedingt. Ultraschall kann bei Sehnen- und Sehnenscheidenproblemen hilfreich sein. Ein MRT kommt insbesondere bei unklaren Beschwerden oder Verdacht auf zusätzliche Gelenk- und Knochenprobleme infrage.
Ist das dasselbe wie eine Achillessehnentendinopathie?
Nein. Die Achillessehne verbindet die Wadenmuskeln mit dem Fersenbein. Der lange Grosszehenbeuger liegt tiefer und steuert die Grosszehe.
Können Nervenschmerzen dahinterstecken?
Ja. Kribbeln, Taubheit oder brennende Fusssohlenschmerzen sollten zu einer neurologischen Untersuchung führen, besonders wenn ein Tarsaltunnelsyndrom vermutet wird.
Fazit
Die Flexor-hallucis-longus-Tendinopathie ist eine mögliche Ursache für Schmerzen hinter dem Innenknöchel und bei kräftiger Grosszehenbelastung. Der Verlauf der Sehne und ihre enge Nachbarschaft zu anderen Strukturen machen eine sorgfältige Diagnose wichtig. Die Behandlung beginnt meist mit angepasster Belastung und schrittweisem Funktionsaufbau. Die wissenschaftliche Evidenz für einzelne konservative Verfahren ist bislang begrenzt.
Wissenschaftliche Quellen
• Rietveld, A. B. M. B., et al. (2018). Results of treatment of posterior ankle impingement syndrome and flexor hallucis longus tendinopathy in dancers: A systematic review. *Journal of Dance Medicine & Science, 22*(1), 19–32. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29510786/ — Systematische Übersicht mit ausdrücklichem Hinweis auf die geringe Zahl konservativer Vergleichsstudien.
• *Flexor hallucis longus tendon morphology in dancers clinically diagnosed with tendinopathy.* (2023). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10908900/ — Ultraschallbasierte Untersuchung zur Sehnenmorphologie in kleinen Gruppen.
• *Arthroscopic release of flexor hallucis longus tendon sheath in female ballet dancers: Dynamic pathology, surgical technique, and return to dancing performance.* (2016). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4886817/ — Operativ orientierte Fachpublikation mit Hinweisen auf Rehabilitation und die Grenzen der Übertragbarkeit.
Mein Physio Akademie
Mehr über Bewegung, Schmerzen und evidenzorientierte Physiotherapie findest du in der Mein Physio Akademie. Eine neue Verletzung oder unklare Nervensymptome gehören vor Übungen persönlich untersucht.
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